start: Doniesienia wstępne

Doniesienia wstępne



Nowości w leczeniu wad zastawkowych – doniesienia z konferencji ACC 2011 (Nowy Orlean, US)

opublikowane: 01.08.2011, autor: Łukasz Kołtowski
W trakcie kwietniowej szkoleniowej konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC 2011) przedstawionych zostało kilka ważnych badań, których wyniki w istotny sposób wpłynęły na sposób leczenia pacjentów kardiologicznych oraz na przyszłe wytyczne. Poniżej prezentujemy wybór dwóch, dotyczących wad zastawkowych.
Głównym tematem tegorocznych Hotline Sessions w dziedzinie kardiologii inwazyjnej była ocena wyników badań poświęconych przezskórnemu leczeniu wad zastawkowych. Dyskusja skupiła się głównie wokół roli i miejsca interwencji kardiologicznych i ich wpływu na wciąż najbardziej popularne metody leczenia kardiochirurgicznego. Dwa badania zwróciły szczególną uwagę uczestników, były to próby PARTNER (stenoza zastawki aortalnej) i EVEREST II (niedomykalność zastawki mitralnej).
Zainteresowanie wynikami badania PARTNER było tak duże, że dla wszystkich chętnych zabrakło miejsc siedzących na mieszczącej ponad 1000 osób sali wykładowej. Prezentacja obejmowała analizę chorych poddanych przezskórnej wymianie zastawki aortalnej (TAVR) z implantacją protezy Edwarsd Sapien (n=348). Grupa kontrolna była złożona z chorych leczonych tradycyjnym zabiegiem operacyjnym wymagającym sternotomii (n=351). Pierwszorzędowym punktem końcowym w badaniu był zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Jego wystąpienie w obserwacji jednorocznej było takie samo w obu grupach i wyniosło 24,2% v. 26,8% (p=0,62). Śmiertelność 30-dniowa była podobna, choć zarysował się trend przewagi dla TAVI v. AVR (3,4% v. 6,5%). W interpretacji tych wyników autorzy podkreślili równorzędność zabiegu TAVI względem aktualnie obowiązującego standardu (AVR). Jednocześnie zaznaczono, że technika przezskórna jest mniej obciążająca dla pacjenta, który szybciej wraca do zdrowia. Należy podkreślić, że zgodnie z aktualnymi wskazaniami do stosowania TAVI, kwalifikacja do zabiegu powinna obejmować wyłącznie takich chorych, u których ryzyko operacyjne zostało określone jako wysokie lub którzy zostali dyskwalifikowani z leczenia chirurgicznego.
Drugim badaniem, które również porównywało nową metodę korekty wad dotychczas leczonych wyłącznie operacyjnie z leczeniem kardiochirurgicznym, jest próba EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study). Przedmiotem zainteresowania badaczy była technika MitraClip polegająca na przezskórnym zszyciu płatków niedomykającej się zastawki mitralnej. Warto zauważyć, że jest ona modyfikacją kardiochirurgicznego zabiegu plastyki zastawki „brzeg-do-brzegu”, wprowadzonej przez Alfieriego w roku 1991. W trakcie konferencji przedstawiono wyniki dwóch lat obserwacji pacjentów z implantowaną zapinką MitraClip. Wykazano, że metoda przezskórna jest równie skuteczna jak leczenie operacyjne. Ponadto, chorzy poddawani interwencji kardiologicznej znacznie rzadziej narażeni są na niebezpieczne powikłania, tj. zgon, udar, potrzebę powtórnej operacji, zawał serca, niewydolność nerek czy potrzebę transfuzji krwi (10% v. 57% po 30 dniach). Ważnym punktem w dyskusji na temat preferowanej metody leczenia zwężenia zastawki mitralnej jest trwałość implantowanej protezy. Doświadczenie z wszywanymi chirurgicznie zastawkami mechanicznymi pokazuje, że ich trwałość sięga 35 lat. Tymczasem prognozowana długość skutecznej pracy zapinki MitraClip wynosi 15 lat. Różnice dotyczą również stosowanego leczenia. Pacjent po AVR zobowiązany jest przewlekle przyjmować leczenie przeciwkrzepliwe pod kontrolą INR, po TAVI zaleca się stosowanie wyłącznie klopidogrelu przez jeden miesiąc i kwasu acetylosalicylowego przez sześć miesięcy.

Badanie APPRAISE-2: Apiskaban u chorych wysokiego ryzyka po OZW

opublikowane: 01.08.2011, autor: Łukasz Kołtowski
Już znamy ostateczne wyniki badania APPRAISE-2 ogłoszone w trakcie konferencji ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) w Kyoto (Japonia). W listopadzie 2010 roku przedstawiono wstępne dane analizy „interim”, które zmusiły badaczy do przerwania badania, nie ujawniono wówczas pełnego raportu.
Przypomnijmy, w badaniu APPRAISE-2 ocenie poddano skuteczność i bezpieczeństwo dołączenia apiksabanu do podwójnej terapii przeciwpłytkowej u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu niedokrwienia po przebytym ostrym zespole wieńcowym (OZW). Do grupy wysokiego ryzyka kwalifikowano pacjentów z przynajmniej dwoma czynnikami ryzyka spośród: wiek powyżej 65. roku życia, cukrzyca, przebyty udar mózgu, miażdżyca tętnic obwodowych, niewydolność serca, niewydolność nerek, brak rewaskularyzacji po przebytym zawale mięśnia sercowego.
Protokół badania zakładał randomizację pacjentów do grupy placebo (n=3687) przyjmującej dwa leki przeciwpłytkowe lub do grupy przyjmującej dodatkową dawkę 5 mg apiksabanu (n=3705), bezpośredniego inhibitora czynnika Xa. Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy obejmował zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca lub udar niedokrwienny. W niespełna rocznej obserwacji (241 dni) nie wykazano istotnych różnic między grupami (7,5% w grupie badanej v. 7,9% w grupie placebo, p=0,51). Dodanie dawki 5 mg apiksabanu spowodowało natomiast dwuipółkrotny wzrost ryzyka krwawień zakończonych zgonem (1,3% v. 0,5%, p=0,001).
W komentarzach do ogłoszonych wyników podkreślano, że autorzy badania spodziewali się potencjalnego ryzyka zwiększenia częstości krwawień w grupie przyjmującej dodatkowo lek przeciwkrzepliwy. Liczyli jednak, że zostanie ono skompensowane przez redukcję liczby zgonów wskutek kolejnego niedokrwienia (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, udar niedokrwienny). Główny badacz, doktor John Alexander podkreślił, że uzyskane w całej populacji wyniki są podobne w analizie podgrup przyjmujących wyłącznie kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel.